I risultati di queste sottoanalisi, presentati a Barcellona durante il Congresso della Società Europea di Cardiologia, si aggiungono al corposo numero di evidenze scientifiche sull’ efficacia e la sicurezza di edoxaban già ottenute nei precedenti studi clinici randomizzati in varie popolazioni di pazienti affetti da FA. 

Risultati del registro ETNA-AF Europe

I dati di un’analisi multivariata del registro ETNA-AF su pazienti con FA e diabete mellito trattati con edoxaban, dimostrano che i pazienti che assumevano insulina erano associati a un rischio maggiore di ictus ischemico, attacco ischemico transitorio o evento embolico sistemico. L’aumento del rischio non è invece emerso nei pazienti con diabete mellito non trattati con insulina. ¹

I pazienti con FA insulino-dipendenti hanno avuto esiti peggiori, tra cui un rischio più elevato di ictus, attacco ischemico transitorio e evento embolico sistemico (HR [95%CI] aggiustato per HbA1c (2,13 [1,12-4,05], p=0,0205) e di morte per tutte le cause (1,83 [1,35-2,49], p=0,0001) rispetto a quelli con diabete non trattato con insulina. ¹

La sottoanalisi ha valutato i risultati di sicurezza ed efficacia nei pazienti con FA (N=13.167) in trattamento con edoxaban per due anni, esplorando tre sottogruppi: 1) quelli con diabete trattato con insulina (n=605); 2) quelli con diabete non trattato con insulina (n=2.151); 3) quelli senza diabete concomitante (n=10.248). ¹

Nei pazienti affetti da FA, l’insufficienza cardiaca è un altro fattore di rischio ben noto per l’ictus e l’evento embolico sistemico, ma non è stato stabilito se questo rischio varia in base alla frazione di eiezione del ventricolo sinistro (LVEF).² La LVEF può essere una misura della gravità dell’insufficienza cardiaca: una LVEF inferiore al 40% indica un’insufficienza cardiaca più grave.² Una sottoanalisi ha esaminato l’impatto della frazione di eiezione del ventricolo sinistro e dell’insufficienza cardiaca sui pazienti con FA in trattamento con edoxaban. Dei 13.133 pazienti, 1.854 (14,1%) avevano un’insufficienza cardiaca diagnosticata; il dato sulla LVEF era disponibile per 1.489 (80,3%), ed era <40% in 671 (43,9%) e ≥40% in 857 (56,1%).² I pazienti con insufficienza cardiaca erano più spesso uomini e leggermente più anziani rispetto a quelli senza (54% maschi, 73,5 anni vs 74,6 anni, rispettivamente), e presentavano un maggior numero di comorbilità cardiovascolari.² Alla fine dei due anni di follow-up, i dati hanno mostrato che i pazienti affetti da insufficienza cardiaca mostravano tassi più elevati di ictus ischemico/evento ischemico transitorio, sanguinamento maggiore, emorragia intracranica, morte cardiovascolare e morte per tutte le cause, con gli esiti peggiori; con emorragia maggiore (HR 2,01, 95% CI [1,49-2,71] e morte per tutte le cause (HR 2,62 [2,28-3,02]) significativi. ² Pertanto, l’insufficienza cardiaca è un elemento predittore di un esito peggiore nella FA.² Questi risultati sono stati coerenti quando è stata presa in considerazione la frazione di eiezione del ventricolo sinistro. ²

I pazienti fragili sono particolarmente vulnerabili all’ictus in presenza di fibrillazione atriale; tuttavia, sono spesso sotto-trattati a causa dell’aumento del rischio di sanguinamento.³ Molti medici stimano la fragilità dei pazienti utilizzando la loro esperienza clinica piuttosto che punteggi validati.³ In una sotto-analisi di pazienti con FA e stimata fragilità da parte degli Sperimentatori trattati con edoxaban, un follow-up di due anni degli esiti clinici ha rilevato che, per entrambi i sessi analizzati separatamente, il rischio di ictus o evento embolico sistemico (EES), di sanguinamento maggiore o di morte per tutte le cause era più alto nei pazienti fragili rispetto a quelli non fragili.³  La differenza di rischio di ictus o EES tra pazienti fragili e non fragili era maggiore per gli uomini (HR 3,77, 95% CI [2,25-6,31]) rispetto alle donne (HR 2,18, 95% CI [1,34-3,55]).³ Questi dati, considerati insieme alla definizione rivista di fragilità dell’EHRA, evidenziano l’importanza di utilizzare un sistema di punteggio validato nella pratica clinica per identificare e gestire i pazienti fragili, soprattutto perché la FA potrebbe peggiorare lo stato di fragilità di un paziente. ^3,[i]

Dal 2021, la Guida pratica dell’EHRA sull’uso dei NOAC nei pazienti con fibrillazione FA, ne raccomanda l’uso  come trattamento di prima linea, e include indicazioni specifiche per il trattamento di popolazioni complesse di pazienti con FA, come quelli con diversi livelli di fragilità.⁵ Le linee guida sulla FA considerano i NOAC come la scelta preferenziale di anticoagulanti, in quanto presentano un migliore rapporto efficacia/sicurezza e un effetto anticoagulante prevedibile rispetto al warfarin, senza la necessità di un monitoraggio quotidiano della coagulazione.⁵

I dati presentati questa settimana al Congresso ESC sottolineano ulteriormente le raccomandazioni della Guida Pratica per il trattamento con NOAC dei pazienti affetti da FA. “Questi nuovi dati sulla popolazione affetta da fibrillazione atriale con diabete, insufficienza cardiaca o fragilità confermano la vulnerabilità di queste popolazioni a rischio“, ha dichiarato Raffaele De Caterina, Professore Ordinario di Cardiologia presso l’Università di Pisa e Direttore della Divisione di Cardiologia Universitaria dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana, “Oggi più che mai dobbiamo considerare come i pazienti affetti da fibrillazione atriale con comorbilità possano essere meglio supportati nella loro cura e nel loro trattamento personalizzato. Gli anticoagulanti orali non antagonisti della vitamina K sono un’opzione terapeutica consolidata per queste specifiche popolazioni di pazienti, ma è rassicurante disporre di questi ulteriori dati che possono guidare i medici nella scelta della terapia più opportuna.”

Risultati del registro globale ETNA-AF

Oltre ai dati della coorte europea di pazienti, i dati di tre abstract di sottoanalisi del programma globale ETNA-AF si aggiungono alla ricchezza dei dati di sicurezza ed efficacia di edoxaban. Questi includono:

– Risultati di efficacia e sicurezza a due anni in 27.333 pazienti trattati con edoxaban con e senza storia di sanguinamento maggiore.

– Efficacia e sicurezza nel mondo reale del trattamento con edoxaban in 27.333 pazienti con e senza storia di insufficienza cardiaca

– Efficacia e sicurezza di edoxaban in pazienti con e senza storia di ictus ischemico.

“La ricchezza dei dati presentati all’ESC  riafferma il consolidato profilo di sicurezza ed efficacia di edoxaban e fornisce ulteriori indicazioni sulla gestione dei pazienti con comorbilità“,  ha dichiarato il dottor Stefan Seyfried, Vicepresidente, Medical Affairs Specialty Medicines, Daiichi Sankyo Europa,   “Gli approfondimenti di studi randomizzati e di studi di real life, come il registro ETNA-AF Europe e Global, ci aiutano a comprendere meglio le esigenze delle popolazioni di pazienti più a rischio di fibrillazione atriale, tra cui le persone fragili e quelle affette da diabete e insufficienza cardiaca. Siamo lieti di poter fornire ai medici ulteriori dati per supportarli nella pratica clinica e a gestire al meglio i pazienti con esigenze complesse”.

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Elisa Porchetti

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elisa.porchetti@daiichi-sankyo.it

[i] Steffel, J., et al. 2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation. Europace. 2021; 23: 1612–1676.

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I dati del registro ETNA-AF-Europe forniscono approfondimenti su edoxaban nella pratica clinica quotidiana in popolazioni che includono pazienti fragili e pazienti con peggioramento della funzione renale. I risultati dello studio ENVISAGE-TAVI AF confermano che edoxaban è un’opzione di trattamento appropriata per i pazienti anziani con fibrillazione atriale con stenosi aortica grave a seguito di un impianto transcatetere della valvola aortica (TAVI) eseguito con successo. Le evidenze presentate da Daiichi Sankyo Europa al Congresso Europeo di Cardiologia 2021

Roma, 30 agosto 2021 – Al Congresso della Società Europea di Cardiologia (ESC) 2021, Daiichi Sankyo Europa ha presentato una serie di nuovi dati su edoxaban, che includono approfondimenti sulla pratica clinica quotidiana, attraverso le evidenze dal registro ETNA-AF, e nuovi dati da studi clinici randomizzati sul profilo di efficacia e sicurezza di edoxaban in pazienti con fibrillazione atriale (FA). I risultati dello studio ENVISAGE-TAVI AF, presentati come Hotline Session durante il Congresso, hanno confrontato l’efficacia e la sicurezza di edoxaban con gli antagonisti della vitamina K (AVK) in pazienti con FA sottoposti con successo a impianto di valvola aortica transcatetere (TAVI).^[i] I risultati del trial sono stati pubblicati contemporaneamente su The New England Journal of Medicine (NEJM).

La Guida Pratica EHRA^[1] aggiornata all’aprile 2021 sull’uso degli anticoagulanti orali non antagonisti della vitamina K (NOAC)^[2] nei pazienti con fibrillazione atriale raccomanda l’uso dei NOAC come trattamento di prima linea dei pazienti con FA, e include una guida specifica sul trattamento di popolazioni di pazienti con fibrillazione atriale complessa, come quelli con diversi livelli di fragilità e quelli con insufficienza renale.^[ii] I dati presentati oggi completano ulteriormente le raccomandazioni della Guida Pratica per il trattamento dei pazienti con FA tramite l’uso di anticoagulati orali diretti.

“Questi nuovi dati, in aggiunta alla Guida pratica EHRA recentemente aggiornata sull’uso dei NOAC nella fibrillazione atriale, forniscono prove scientifiche attese da tempo che saranno di enorme supporto per i clinici che devono trattare queste complesse popolazioni di pazienti con fibrillazione atriale”, ha dichiarato Hein Heidbuchel, Direttore di Cardiologia all’Università di Anversa e past-president della European Heart Rhythm Association (EHRA). “È ormai riconosciuto in tutto il mondo che gli anticoagulanti orali diretti sono la scelta preferita di trattamento per i pazienti con fibrillazione atriale. Avere ulteriori dati per aiutare a guidare gli operatori sanitari nelle specificità dell’anticoagulazione di queste popolazioni di pazienti porterà ulteriore chiarezza e fiducia alla comunità clinica”.

Registro ETNA AF-Europe: Peggioramento della funzione renale (WRF) e fragilità

Gli ePosters chiave presentati dal Registro ETNA-AF-Europe includono la valutazione del grado di peggioramento della funzione renale (WRF) e degli esiti clinici nei pazienti con FA trattati con edoxaban dopo due anni di follow-up, con o senza WRF. I risultati di 9.084 pazienti inclusi in questa analisi di sottogruppo hanno mostrato che c’è un basso rischio di WRF nei pazienti con FA trattati con edoxaban, e che la maggior parte dei pazienti trattati con edoxaban non ha avuto un peggioramento della funzione renale (89,9%). I risultati hanno anche rilevato che: ^[iii]

– I pazienti con WRF avevano una mortalità più elevata rispetto a quelli senza WRF (mortalità per tutte le cause: 3,78% vs. 1,90%; morte cardiovascolare: 2,06% vs. 0,92%, rispettivamente).

– I pazienti con WRF avevano tassi di sanguinamento maggiore e di ictus numericamente più alti rispetto a quelli con funzione renale non peggiorata.

– I tassi di emorragia intracranica sono rimasti bassi indipendentemente dal peggioramento della funzione renale (0,17% in quelli con WRF vs. 0,19% in quelli senza).

Un secondo ePoster chiave ha analizzato i risultati di efficacia e sicurezza nei pazienti soggettivamente vs. oggettivamente fragili. I risultati hanno mostrato che la presenza di fragilità (soggettiva oppure oggettiva) è un predittore di eventi cardiovascolari (CV) in pazienti con FA anticoagulati ed è associata a una prognosi peggiore degli eventi CV.^[iv] Questi risultati supportano l’idea che una valutazione completa della fragilità potrebbe migliorare la cura quotidiana dei pazienti con FA e sono in linea con le linee guida ESC 2020, che sottolineano l’importanza di includere la valutazione della fragilità nella gestione integrata della FA.^[v]

Lo studio ENVISAGE-TAVI AF                                                          

Inoltre, nella HotLine Session del Congresso ESC, sono stati presentati i risultati del trial ENVISAGE-TAVI AF. In questo studio multinazionale, randomizzato, di fase 3b, 1.426 pazienti anziani con comorbilità multiple sono stati inclusi e seguiti fino ad un massimo di tre anni dopo un impianto di TAVI eseguito con successo;^1,[vi]  i risultati dello studio suggeriscono che edoxaban è un’opzione di trattamento appropriata per questi pazienti.^1,6 Ad oggi, questo è l’unico studio sufficientemente ampio e statisticamente valido che confronta un NOAC con gli antagonisti della vitamina K (AVK) in pazienti con FA dopo TAVI.^1,6

“La TAVI è un’opzione di trattamento consolidata per i pazienti con grave stenosi della valvola aortica, compresi quelli con FA e comorbidità multiple. –  Ha spiegato George Dangas, MD, PhD, professore di Cardiologia e direttore dell’Innovazione Cardiovascolare presso il Zena e Michael A. Wiener Cardiovascular Institute dell’Icahn School of Medicine dell’ospedale Mount Sinai di New York – Nei pazienti con FA, l’anticoagulazione è necessaria per prevenire l’ictus, che può essere una complicazione devastante dopo la TAVI. ENVISAGE-TAVI AF dimostra che il trattamento con edoxaban può essere prezioso nella gestione di questa popolazione ad alto rischio di pazienti con FA dopo tale procedura”.

Lo studio ha raggiunto l’endpoint primario di non-inferiorità di edoxaban rispetto agli AVK per gli eventi clinici avversi netti (NACE), tra cui mortalità per tutte le cause, infarto miocardico, ictus ischemico, tromboembolismo sistemico, trombosi valvolare e sanguinamento maggiore così come definito dalla Società Internazionale di Trombosi ed Emostasi (ISTH). I NACE si sono verificati in 170 pazienti trattati con edoxaban (17,3% all’anno) e, analogamente, in 157 pazienti trattati con AVK (16,5% all’anno).^1,6

Edoxaban ha anche mostrato tassi numericamente inferiori di mortalità per tutte le cause e di ictus ischemico (due dei sei eventi clinici individuali inclusi nel composito di NACE)^1,6

– La mortalità per tutte le cause si è verificata in 85 pazienti trattati con edoxaban e 93 pazienti trattati con AVK (7,8% vs 9,1% all’anno, rispettivamente).

– L’ictus ischemico si è verificato in 22 pazienti trattati con edoxaban e in 28 pazienti trattati con AVK (2,1% vs 2,8% all’anno, rispettivamente).

Lo studio non ha raggiunto il suo endpoint primario di sicurezza per il sanguinamento maggiore, a causa di un più alto numero di sanguinamento gastrointestinali nel braccio edoxaban.^1,6

Altri eventi emorragici maggiori, compresa l’emorragia intracranica, così come le emorragie fatali e pericolose per la vita, sono stati altrettanto rari in entrambi i bracci di trattamento edoxaban e AVK: ^1,6

Sanguinamenti maggiori si sono verificati in 98 pazienti trattati con edoxaban e in 68 pazienti trattati con AVK (9,7% vs. 7,0% per anno, rispettivamente): ^1,6

– Il sanguinamento gastrointestinale maggiore si è verificato in 56 pazienti trattati con edoxaban e in 27 pazienti trattati con AVK (5,4% vs. 2,7% all’anno, rispettivamente).

– L’emorragia intracranica si è verificata in 16 pazienti trattati con edoxaban e in 21 pazienti trattati con AVK (1,5% vs. 2,1% all’anno, rispettivamente).

– Emorragie fatali si sono verificate in 11 pazienti trattati con edoxaban e in 10 pazienti trattati con AVK (1,0% vs. 1,0% per anno, rispettivamente).

– Emorragie pericolose per la vita si sono verificate in 17 pazienti trattati con edoxaban e in 19 pazienti trattati con VKA (1,6% vs. 1,9% all’anno, rispettivamente).

“Questi risultati presentano evidenze che edoxaban è un’opzione di trattamento appropriata nei pazienti con FA post-TAVI, che sono tipicamente anziani e fragili. – Ha dichiarato il Prof. Nicolas Van Mieghem, ricercatore globale co-leader dell’Erasmus University Medical Center di Rotterdam. –  “Abbiamo riscontrato più sanguinamenti maggiori gastrointestinali con edoxaban, che sono stati ben gestiti; nessuna differenza significativa si è invece riscontrata nei sanguinamenti intracranici o fatali”.

ETNA-AF-Europe e lo studio ENVISAGE TAVI-AF fanno parte di EDOSURE, un ampio programma di ricerca clinica per edoxaban che consiste in più di 10 studi randomizzati controllati, registri e studi non interventistici in una vasta gamma di condizioni cardiovascolari, tipi di pazienti e contesti clinici nella fibrillazione atriale (FA) e nel tromboembolismo venoso (TEV), che coinvolgono oltre 100.000 pazienti in tutto il mondo.

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ETNA-AF 

ETNA-AF (Edoxaban Treatment in routiNe clinical prActice in patients with nonvalvular Atrial Fibrillation) è un programma globale che combina dati da distinti studi non interventistici condotti in Europa, Asia orientale e Giappone in un unico database. I 28.000 pazienti inclusi nei Registri ETNA –AF saranno seguiti per 2 anni (in Europa per 4 anni). L’obiettivo primario di ETNA–AF è raccogliere informazioni sull’uso di edoxaban nella pratica clinica quotidiana, inclusi i profili di efficacia e sicurezza in pazienti con FANV non preselezionati.^{[vii],[viii],[ix],[x],[xi]}

Lo studio ENVISAGE-TAVI AF

EdoxabaN Versus standard of care and theIr effectS on clinical outcomes in pAtients havinG undergonE Transcatheter Aortic Valve Implantation – Atrial Fibrillation (ENVISAGE-TAVI AF) era uno studio prospettico, randomizzato, in aperto, con valutazione dell’endpoint in cieco, a gruppi paralleli di fase 3b, che ha valutato l’efficacia e la sicurezza di edoxaban una volta al giorno rispetto a un regime terapeutico a base di un antagonista della vitamina K, con o senza terapia antipiastrinica, in pazienti con FA dopo TAVI riuscita.^1,6,[xii] L’endpoint primario di efficacia era l’incidenza di NACE, ovvero l’insieme di morte per tutte le cause, infarto del miocardio, ictus ischemico, eventi embolici sistemici, trombosi valvolare e sanguinamento maggiore (definizione ISTH). ^1,6,12 L’endpoint primario di sicurezza era il sanguinamento maggiore (definizione ISTH).^1,6,12 Al completamento dello studio, 1.426 pazienti sono stati arruolati in ENVISAGE-TAVI AF da 173 siti clinici in Europa, Nord America e Asia. Edoxaban è stato utilizzato con il regime di dosaggio approvato per la prevenzione dell’ictus nella FA in ogni Paese.^1,6

Per maggiori info: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02943785.

La Fibrillazione Atriale

La FA è una condizione in cui il cuore batte in modo rapido e irregolare. Quando ciò accade, il sangue può accumularsi e addensarsi nelle camere del cuore causando un aumento del rischio di coaguli di sangue. Questi coaguli di sangue possono staccarsi e viaggiare attraverso il flusso ematico verso il cervello (o talvolta verso un’altra parte del corpo), dove possono potenzialmente provocare un ictus.^[xiii]

La fibrillazione atriale è il tipo più comune di disturbo del ritmo cardiaco ed è associata a una notevole morbilità e mortalità.^[xiv] Più di sei milioni di Europei hanno una diagnosi di FA, e si stima che questa cifra è destinata almeno a raddoppiare entro il 2060.^[xv],[xvi]  Rispetto a quelli che non ne soffrono, le persone con questa aritmia hanno un rischio di ictus 3-5 volte più alto.^[xvii]  Un ictus su cinque è causato da FA.¹⁵

Edoxaban

Edoxaban è un inibitore diretto del fattore Xa (pronunciato “Decimo A”) somministrato una volta al giorno. Il fattore Xa è uno dei componenti chiave responsabili della coagulazione del sangue, quindi inibirlo significa rendere il sangue più fluido e meno incline alla coagulazione. Edoxaban è attualmente commercializzato da Daiichi Sankyo e dai suoi partner in più di 40 Paesi e regioni del mondo.

EDOSURE – Il programma di ricerca clinico di Edoxaban 

Più di 10 studi, più di 100.000 pazienti in tutto il mondo

Daiichi Sankyo prosegue il suo impegno nell’ampliamento delle conoscenze scientifiche su edoxaban, con programmi di ricerca che valutano il suo uso in un ampio range di condizioni cardiovascolari, tipologie di pazienti e setting clinici nel trattamento della FA e del TEV, e che sono disegnati per approfondire ulteriormente i risultati degli studi chiave ENGAGE-AF e Hokusai-VTE. Saranno oltre 100.000 pazienti in tutto il mondo, a prendere parte a EDOSURE, il programma di ricerca clinica su edoxaban che comprende più di 10 studi randomizzati e controllati, registri e studi clinici non-randomizzati, inclusi quelli terminati, in corso e futuri. L’obiettivo è generare nuovi dati clinici e real-world relativi all’utilizzo di edoxaban nelle popolazioni affette da FA e TEV, al fine di fornire a medici e pazienti di tutto il mondo una sempre maggiore fiducia nel trattamento.

FONTE: https://www.daiichi-sankyo.it/media/notizie-in-europa/news-details/congresso-esc-2021-nuovi-dati-supportano-luso-di-lixianar-edoxaban-in-pazienti-complessi-con-fibrillazione-atriale-fa/

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Daiichi Sankyo è un Gruppo attivamente impegnato nello sviluppo e diffusione di terapie farmaceutiche innovative con la mission di “contribuire all’arricchimento della qualità della vita in tutto il mondo”, facendo leva su una ricerca scientifica e una tecnologia di prima classe. Oltre a mantenere il suo attuale portafoglio di farmaci per il trattamento del tumore e delle malattie cardiovascolari, Daiichi Sankyo si dedica principalmente allo sviluppo di nuove terapie per le persone affette da cancro o da altre malattie con elevati bisogni medici non ancora soddisfatti.  Con oltre 100 anni di esperienza scientifica e una presenza in più di 20 Paesi, Daiichi Sankyo e i suoi 16.000 dipendenti in tutto il mondo, contano su una ricca eredità di innovazione per realizzare la Vision del Gruppo al 2030 di diventare una “Global Healthcare Company Innovativa che contribuisce allo Sviluppo Sostenibile della Società”. Per maggiori informazioni visita il sito www.daiichi-sankyo.it

[1] European Heart Rhythm Association

[2] Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants

[i] Dangas G. ENVISAGE-TAVI AF: edoxaban vs. vitamin K antagonists after TAVI in patients with atrial fibrillation.

Hot Line Presentation at ESC Congress 2021, 27–30 August.

[ii] Steffel J, et al. 2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation. EP Europace. 2021; euab065, https://doi.org/10.1093/europace/euab065.

[iii] Gwechenberger M, et al. Low rate of worsening renal function during 2 years of treatment with edoxaban in patients from the ETNA-AF-Europe study. Poster 84715. Presented at ESC Congress 2021.

[iv] Diemberger I, et al. The impact of subjective vs objective frailty on the effectiveness and safety outcomes in patients from ETNA-AF-Europe registry. Poster 84668. Presented at ESC Congress 2021.

[v] Hindricks G, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J. 2021;42:373–498.

[vi] Van Mieghem NM, et al. Edoxaban vs Vitamin K Antagonist for Atrial Fibrillation After Transcatheter Aortic Valve Replacement. N Engl J Med. 2021. Available at: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2111016 Last accessed August 2021.

[vii] ClinicalTrials.gov. Edoxaban Treatment in Routine Clinical Practice for Patients With Non Valvular Atrial Fibrillation (ETNA-AF-EU). Available at: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02944019. Last accessed August 2020.

[viii] ClinicalTrials.gov. Edoxaban Treatment in Routine Clinical Practice for Patients With Atrial Fibrillation in Korea and Taiwan (ETNA-AF-KOR-TWN). Available at: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02951039. Last accessed August 2020.

[ix] ClinicalTrials.gov. Edoxaban Treatment in Routine Clinical Practice for Patients With Non-valvular Atrial Fibrillation (ETNA-AF-Hong Kong). Available at: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03247582. Last accessed August 2020.

[x] ClinicalTrials.gov. Edoxaban Treatment in Routine Clinical Practice for Patients With Non-Valvular Atrial Fibrillation (NVAF). Available at: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03247569. Last accessed August 2020.

[xi] ETNA-AF-Japan. Available at: https://upload.umin.ac.jp/cgi-open-bin/ctr/ctr_view.cgi?recptno=R000019728. Last accessed August 2020.

[xii] ClinicalTrials.gov. Edoxaban Compared to Standard Care After Heart Valve Replacement Using a Catheter in Patients With Atrial Fibrillation (ENVISAGE-TAVI AF). Available at: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02943785. Last accessed August 2021.

[xiii] National Heart, Lung and Blood Institute – What is Atrial Fibrillation. Available at: http://www.hlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/af/af_diagnosis.html. Last accessed August 2021.

[xiv] Iqbal MB, et al. Recent developments in atrial fibrillation. BMJ. 2005;330(7485):238–43.

[xv] Camm AJ, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2010;31(19):2369–2429.

[xvi] Krijthe BP, et al. Projections on the number of individuals with atrial fibrillation in the European Union, from+- 2000 to 2060. Eur Heart J. 2013;34(35):2746–2751.

[xvii] Ball J, et al. Atrial fibrillation: Profile and burden of an evolving epidemic in the 21st century. Int J Card. 2013;167:1807–1824.

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